2주 진단 합의금 경상환자 제도변경

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 최호균 손해사정사입니다.

며칠 전 국토교통부, 금융위원회, 금융감독원에서 보도자료를 배포하였는데요. 그 내용이 충격적입니다.

주된 내용은 교통사고 경상환자 합의금 관련 내용인데요, 한편으로는 이해가 가면서도, 우려되기도 하는 마음도 있습니다.

먼저, 저희 손해사정법인은 이전에도 교통사고 경상환자분들에 대한 손해사정업무를 진행하지 않았음을 알려드리며,

관련 상담 및 사건진행 위임은 불가함을 미리 알려드립니다.

1. 보도자료

앞서 말씀드린 정부부처 관계자분들의 보도자료 배포 이후, 기사들이 아주 자극적으로 도배가 되었습니다.

결론적으로 말하면、

"합의금 없어진게 아닙니다."

다만, 산정기준이 많이 바뀐다는 것입니다.

1. 교통사고로 ２주 진단을 받으신 경상환자분들의 경우, 4주 간격으로 소견서등을 제출하면, 지속적으로 치료를 받을 수 있었는데, 앞으로는 8주차에 지속치료여부를 보험회사가 심사한다는 점.

2. 그 동안 기준 없이 지급되던 경상환자들 대상 향후치료비가 사라지며, 1급~11급 대상으로만 유지됩니다.

2. 경상환자 기준

그렇다면, 경상환자의 기준은 어떻게 될까요?

많은 분들이 교통사고가 나면, 진단 주수를 제일 먼저 이야기 합니다.

그러나, 진단 주수는 형사(개인)합의를 별도로 진행하는 경우에만 의미가 있는 것이지,

교통사고로 보험회사와 합의를 진행할 때에는 진단주수보다는 진단명에 따른 상해(부상)등급이 중요합니다.

그 중 경상환자의 기준은 상해등급이 12급에서 14급사이에 해당하는 환자로서, 대표적으로는 척추 염좌, 사지의 단순 타박등의 진단이 이에 해당됩니다.

3. 향후치료비

자! 이제 본론으로 들어왔습니다.

저희 손해사정법인이 왜 경상환자분들에 대한 손해사정업무를 그 동안 진행하지 않았을까요?

그 대답은 바로 "향후치료비" 때문입니다.

통상적으로, 골절로 핀삽입 수술을 시행한 경우여서 향후 시행할 핀제거수술비용이나, 흉터가 발생하여 향후에 꼭 치료해야 하는 성형치료비등이 바로 향후치료비의 대상인데요.

그 동안 보험회사에서는 경상환자들을 대상으로, 기준 없이 앞으로 들어갈 치료비(물리치료, 검사비용등)를 기준 없이 임의적으로 산정하여, 약관상 지급 보험금(손해액)보다 더 많은 금액을 제시하며 합의를 진행시켰습니다.

물론 이런 이유는 병원 치료비의 상승, 과잉진료, 나이롱 환자 등등 복합적인 이유로 보험회사가 더 큰 금액누수를 방지하고자 하는 이유였을 건데요.

그러다보니, 어떤 환자는 100만원에 합의를 보고, 또 다른 환자는 200만원에 보는 등 개인별로 차이가 많이 발생하는 부작용들이 많았습니다.

어쨋든, 시행일이 언제부터일지는 정확하진 않지만, 앞으로는 1급~11급 환자분들만 향후치료비를 적용하되, 지급 근거를 명확히 한다고 합니다.

4. 2주 경상환자 합의금 산출

앞으로는 2주 진단 환자분들의 합의금은 없어지지는 않지만, 향후치료비를 적용하지 않으므로, 산출대상이 되는 보험금(손해액) 항목은 위자료, 휴업손해, 그 밖의 손해배상금 정도가 될 것입니다.

항목별로 산정해보면 다음과 같습니다.

1. 위자료

상해등급 12~14급 지급기준은 15만원입니다.

2. 휴업손해

부상으로 인하여 휴업함으로써 수입의 감소가 있었음을, 관계 서류를 통해 증명할 수 있는 경우에 한하며, 실제 수입감소액의 85% 해당액을 지급합니다.

(이번 보도자료를 보면, 휴업손해에 대한 기준도 재정비할 것으로 보입니다. 기존에는 통상 입원 중에만 휴업손해가 발생한다고 보는 경향이 있었습니다.

개인적인 의견이지만, 산업재해보험의 요양급여(휴업손해)는 통원치료기간까지 포함하는 것에 비해, 너무 야박하다는 생각입니다. 앞으로 조금 더 폭 넓게 인정이 되었으면 좋겠습니다.)

3. 그 밖의 손해배상금

가. 식대: 실제 입원 중 식사제공X, 또는 식사미이용시 4,030원을 지급합니다. (언제적 기준을 아직까지… 1끼에 4,030원 주고 밥먹을 수 있나요?)

나. 통원: 실제 통원한 일수에 대하여 1일 8,000원

(이것도..하… 통원치료 받으려면 최소 왕복이동시간 치료시간 포함 3시간 정도 걸리는데, 직장인이라면, 반차를 써야되는 상황임에도… 8,000원이라니요… 교통비 수준밖에 안됩니다.)

정리하자면,

현재 기준 향후치료비가 사라진다면, 2주 진단 환자분들의 경우 합의금은 소득 및 휴업손해 인정정도에 따라 달라지겠지만, 기본적으로는 위자료 15만원 + (통원일수x8,000원)+ 휴업손해 정도로 대부분 몇십만원으로 산정될 것입니다.

마지막으로 한마디만 하겠습니다.

보험금 누수방지 목적 좋습니다. 과잉진료 차단 좋습니다.

그러면… 보험료 적게 받아야 되지 않습니까?

보험회사 입장 충분히 이해가고 공감되지만, 제재만 이야기 할 것이 아니라, 반대급부도 생각해봐야 하지 않을까 싶습니다.

최근 보험회사 성과급 잔치한다는 기사들이 정말 많은데, 중상자들이나 사망자들 위자료나 후유장해나 다른 산정항목들 타당하게 주시고 계십니까? 보험사 기준만 들먹이면서 삭감하고 계시지 않습니까?

여기서 마치겠습니다.

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