교통사고 내 과실 치료비 실손의료비 보상이 가능할까?

안녕하세요. 솔로몬손해사정법인 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

교통사고가 발생했을때 100% 무과실인 경우도 있지만, 대부분 쌍방과실인 경우가 많습니다.

이런 경우 나의 과실부분만큼 상계처리가 되어 합의를 진행하게 되는데요.

이번 포스팅에서는 합의종결 이후 별도로 받을 수 있는 보험금 중 하나인 치료비 실손보험금에 대한 내용을 다루고자 합니다.

1. 쌍방과실일때 내 과실분의 치료비

실손보험이란 실제 발생된 손해를 보상하는 보험으로 부당한 이득을 금지하는 것을 기본 원칙으로 하고 있습니다.

그래서 실손 약관에는 자동차보험이나 산재보험등의 피해자로서 보상을 받는 경우에는 이를 보상하지 아니하는 손해로 명시하고 있습니다.

그런데 보험회사에서 지불보증하여 병원에서 내 돈을 내지도 않고 치료를 받았는데, 자동차보험회사에서 지불한 치료비를 실손보험에서 받을 수 있다?

기본적인 상식으로는 이해가 되질 않습니다.

게다가 실손보험 약관에는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 한도내에서 보상한다고 적혀 있는데, 지불보증으로 보험회사가 지불한 치료비는 내가 부담한게 아닌데 받을 수 있다니? 이게 어떻게 된 일일까요?

2. 약관의 해석 중요!

자동차 사고가 쌍방의 과실인 경우, 보험회사가 치료비를 병원에 직접 지급하고, 피해자에 대해서는 위자료, 휴업손해 등에 대한 합의금 산출시 치료비 중 과실해당분을 공제한 후 합의금으로 지급하고 있습니다.

이를 다르게 보면, 본인이 받는 합의금액이 감소하였다고 볼 수 있고, 실질적으로는 과실상계한 치료비만큼을 본인이 부담한 것이 되므로

과실상계된 치료비의 경우!

내가 직접 지불하지 않았더라도 실손보험에서 보상이 가능하다는 것입니다.

그러면 100% 다 보상이 되느냐? 그렇지 않습니다.

실손보험 가입시점에 따라 보상하는 정도가 다릅니다.

3. 2016년 전후

앞서 말씀드린 치료비 보상 한도는 크게 구분을 하면 2016년 이전과 이후로 나뉩니다. 물론 세부적으로 더 세세하게 나뉘어져 있으나 설명의 편의를 위해 2016년 기준으로만 말씀드리겠습니다.

이전의 경우에는,

제4조(보상하지 아니하는 손해)를 보면 본인부담의료비는 제3조에 따라 보상하게 되어 있으며, 제 3조에서는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 한도내에서 보상합니다.

이후의 경우에는 본인부담의료비를 제3조 제1항,제2항 및 제4한부터 제6항에 따라 보상한다고 변경되어, 제 3조 3항에 있는 40%가 적용되는 것이 아니라, 본인이 가입한 계약이 기본형, 선택형인지에 따라 80%나 90% 상당액을 보상받을 수 있게 됩니다.

이처럼 약관의 해석의 차이가 모르고 지나쳤을 보험금을 받을 수 있게 합니다.

다만, 앞서 말씀드린 부분을 제대로 주장하려면 전문가의 도움이 필요한 경우가 있으니, 가능하면 같이 진행해 보시는 것을 권유드립니다.

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