심장마비 사망 급성심근경색 추정시 진단비 지급검토와 해결방안

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 보상센터장 최호균 손해사정사입니다.

날씨가 갑자기 추워져서 그런지 심장질환 관련 문의가 많이 오고 있네요. 그래서 이번 포스팅은 "심장마비 사망 급성심근경색 추정 진단비"에 대한 내용으로 작성해보고자 합니다.

사전에 아래의 상황들에 대하여 모든 상황에 일괄적으로 적용할 수 없다는 점을 미리 알려드리고 시작하고자 합니다.

1. 급성 심근경색 약관 내용!

· 급성심근경색이란

의학용어로는 Acute Myocardial Infarction(이하 약어 AMI로 명칭)으로, 죽상경화로 이전에 좁아져 있던 관상동맥에 혈전성 폐색이 발생하여 혈류가 갑자기 줄어들어 심장근육의 괴사가 발생하는 질환을 말합니다.

급성심근경색은 발생이 되면 사망율이 30%에 육박할 정도로, 심장마비 사망의 주요 원인 중 하나입니다.

· 약관상 진단확정 기준

AMI관련 진단비를 받기 위해서는 보험 약관 내용을 살펴봐야 하는데 간단히 설명하면 아래와 같습니다.

1. 이 진단은 병력과 함께

2. 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로

3. 진단확정은 의사면허를 가진자(치과의사제외)에 의하여 내려져야 한다.

즉, 병력(이전 심장질환 치료병력등)이 있던 사람이 약관에서 명시하는 객관적인 검사를 받고, 의사가 최종 확정진단을 내려야 합니다.

2. 심장마비 사망시 검사유무

· 개정된 약관내용

개정된 급성심근경색 진단비 약관내용에는 다음과 같은 내용이 추가 되었습니다.

" 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우는 다음 중 어느 하나에 해당하는 때에는 진단확정이 있는 것으로 봅니다."

보험료 납입기간 중 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

부검감정서상 사인이 급성심근경색으로 확정되거나 추정되는 경우

개정된 기준은 이전보다는 아~주 조금 나아진 면이 있습니다.

예전에는 부검감정서상 "급성심근경색 추정"으로 나왔을 경우 확정진단이 아니라고 부지급(면책)하는 경우가 많았는데 약관에 추정내용까지 포함시켜서 분쟁요소가 조금은 줄어들었습니다.

3. 진단비 거절의 이유

그러면 도대체 어떤 이유 때문에 보험회사에서 진단비를 안주는 경우가 발생할까요?

첫번째로는 고지의무위반 관련 내용입니다.

고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 심장질환 발생 위험인자에 대한 병력을 확인하고 고지하지 않음을 알게 될 경우 보험회사는 인과관계 있다고 보고 거절합니다.

두번째, 부검유무입니다.

바로 위에 "추정"도 포함된다고 한 내용에는 국과수에서 부검을 진행하여 부검감정서에 확정진단 또는 추정이라는 내용이 포함되는 것을 이야기하는 것이지,

사망이후 유족들의 요청으로 부검을 하지 않았고, 사망진단서(사체검안서)에 심장마비, 급성심근경색 추정이라는 사망원인이 적혀있는 사례까지 포함하는 것이 아니라는 것을 명심하시기 바랍니다.

특히나, 판례상 부검을 하지 않아 사망 원인을 알 수 없는 경우 발생하는 불이익은 유족이 감당해야 한다는 내용이 있어 이런 경우는 상당히 불리하게 적용됩니다.

세번째 심장효소 검사결과입니다.

병력과 함께~라는 진단확정기준 내용을 보셨죠?

그러나 드물게 병원에서 심장질환 병력을 치료하지 않고 참았다가 심장마비로 사망하신 분들이 있습니다. 게다가 부검도 하지 않았다면 급성심근경색에 대한 진단 근거가 너무나도 부족합니다.

그럴때 간혹 병원에서 사망전 또는 후라도 심장효소검사인 트로포닌(Troponin)이나 CK-MB를 받았던 기록이 있다면 결과치가 어떤지 꼭 확인해보고 조금이라도 주장할 만한 근거가 있는지 제대로 검토해봐야 하는데,

정말 이 검사결과 마저 없는 분들이나 또는 검사를 했음에도 유의미한 결과수치가 보이지 않은 경우에는 보험회사가 진단비를 지급해야할 명확한 근거가 없으므로 부지급합니다.

물론 위와 같이 면책(부지급)사유에 해당될 지라도 포기하지 마시기 바랍니다.

고지의무위반 사항에 관련해서는 진단사이에 인과성 유무 또는 정상관리가 되었다는 내용을 찾아보고

객관적 검사를 안했다면, 생전 진단 또는 치료이력등을 파악하고

부검을 하지 않았다 하더라도, 기타 다른 주장근거들이 있는지 찾아보고

심장효소 검사 수치결과가 해당이 없다하더라도, 검사시행 시기에 따라 수치가 달라지므로, 이 또한 체크를 하다보면

해결을 할 수 있는 방안이 나올 수가 있습니다!

그러나, 이런 내용들은 전문적인 부분에 속하기 때문에 유족분들 입장에서는 쉽게 포기하는 경우가 많습니다.

절대 포기하지 마시기 바랍니다.

공정하고 객관적인 손해사정!

솔로몬손해사정법인과 함께 하시기 바랍니다.

전국 어디서나 사건 수임 및 진행 가능합니다.