무혈성괴사로 대퇴골 인공관절 치환술의 원인이 스테로이드라면?

솔로몬손해사정법인 보상센터장 최호균 손해사정사입니다.

이번 포스팅은 스테로이드 부작용으로 인해 무혈성괴사와 상해후유장해 보험금에 대한 내용입니다.

이 내용은 보험회사와 많이 다투고 분쟁이 발생하는 사례인데 왜 그런지 한번 자세히 알아보도록 하겠습니다.

1. 상해후유장해 장해지급율

● 스테로이드 치료

사고로 인한 통증 또는 비감염성 염증에 의한 통증이 있을 때 염증 부위에 스테로이드를 국소적으로 주사하여 통증을 완화하는 시술 중 하나입니다.

그러나 치료 중 스테로이드 부작용 중 하나인 무혈성괴사가 진행될 수 있는데 심한 경우에는 대퇴골두에 인공관절(골두) 치환술을 시행하기도 합니다.

● 상해후유장해 장해지급율

보험약관상 별표에 있는 통합장해분류표에 따르면 인공관절(골두) 치환술을 한 경우, 2018년 이전에는 30%, 이후에는 20%의 장해지급율이 적용됩니다.

그런데 특약명에서 볼 수 있듯이 상해로 발생을 한 경우에 보험금을 받을 수 있는데, 이런 경우에 과연 가능할까요?

2. 보험회사의 면책사유

● 면책(부지급) 사유

첫번째로는 "의료처치중 사고"는 상해의 3가지 요건인 급격성, 우연성, 외래성 중에 우연성이 결여되었다고 보아 상해로 불인정되어 지급 대상이 아니라고 판단하고 있습니다.

두번째로는 스테로이드 주사치료의 대표적인 부작용이 무혈성괴사이긴 하나, 피보험자의 무혈성괴사 원인이 스테로이드치료가 원인이 되어 발생되었다고 볼 수 있는 직접적인 근거가 없다고 보아 면책처리를 합니다.

3. 해결방안

보험회사의 주장을 들어보면 타당해보이나, 피보험자 각각 개별적으로 검토하고 확인해야 할 필요성은 분명히 있으며, 아래의 해결방안을 통해 손해사정사와 함께 검토해봐야 합니다.

첫번째로는 치료이력 확인입니다.

총 치료 기간 및 투여용량등을 객관적인 수치로 확인하여 어느 정도인지 파악하고, 부작용이 발생할 수 있는 확률이 될 정도의 일정범위를 넘어섰는지 확인을 해봐야 합니다.

두번째, 의학적 근거입니다.

대퇴골두 무혈성괴사로 인공골두수술까지 진행했는데 그 직접적인 원인이 스테로이드 치료의 부작용이라는 것을 입증해야 합니다. 이런 경우에는 보통 주치의의 소견서나 제 3의료기간의 자문결과등으로 통해 주장할 수 있습니다.

세번째, 약관의 해석입니다.

앞서 말씀드린바와 같이 상해후유장해 특약이므로, 기본적으로 상해의 3요소를 모두 충족해야 하고 우연성의 결여 부분에 대한 반증을 준비해야 하는데 예상할 수 없는 부작용이었다는 내용을 근거로 약관에 부합하는 주장을 해야합니다.

무혈성괴사로 인공관절치환술을 한 경우는 보험 가입시기에 따라 적게는 20% 많게는 30%의 높은 장해율이 인정되는 케이스라 보험회사에서 호락호락하게 진행하지 않습니다.

그 진행과정에서 손해사정사와 의사, 간호사등 전문인력을 많이 보유한 대기업인 보험회사와 일반 보험소비자분들간의 싸움은 불리할 수 밖에 없는 구조입니다.

혼자서 고민하지 마시고 함께 해결해나갔으면 좋겠습니다.

전국 어디서나 사건 진행 가능합니다.