일산손해사정 암의 확정진단일은 언제로 봐야할까?

안녕하세요.

손해사정법인 솔로몬 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

손해사정업무를 하다보면 크게 교통(일반)사고 또는 진단비에 대한 업무로 나눌수 있는데요.

이번 포스팅에서는 진단비 중 암에 대한 핵심내용에서 제일 중요한 진단확정일에 대한 내용을 다루고자 합니다.

1. 건강검진부터 암진단까지의 과정

Q. 21년 12월 쯤에 딱히 아픈덴 없었는데 건강검진을 했는데 그 당시에는 별 다른 얘기가 없어서 별일 없구나 했고, 22년 1월 10일에 보험을 가입했습니다. 그런데 보험 가입하고 일주일 뒤에 건강검진한 병원에서 결과를 받았는데 폐에 결절이 관찰되니 2~3개월 뒤 호흡기 내과 진료를 권고 받았습니다. 그래서 병원 예약을 잡고 22.4.1에 영상CT 및 조직검사를 시행했는데요. 4.20에 조직검사 결과상 폐암 진단이 내려졌습니다.

저의 경우에는 암진단비를 받을 수 있을까요?

2. 약관상 암의 정의부터!

암진단비 지급유무를 판단하려면 우선 가입하신 보험 약관상 암의 정의를 살펴봐야 합니다.

통상적으로 약관상 암의 정의는 다음과 같습니다.

"암"의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사 또는 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않을 경우에는 피보험자가 "암"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

우선 의뢰인의 경우 조직검사를 시행하였기에 암의 진단 기초 근거가 가능하오나, 암진단비는 보통 보장개시일이 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 다음날부터 가능하기에 어느 시점에 암진단이 내려졌는지의 파악이 중요합니다.

3. 암진단 기준일은?

통상 암의 진단은 임상의사가 환자를 진찰하고, 병리과에 조직검사를 의뢰하여, 병리과에서 조직검사 후 결과 보고를 하면, 임상의사가 이를 토대로 진단서를 발급하는 절차에 의하게 됩니다.

그리고 암보험 약관상 암의 진단확정은 임상의사가 아니라 병리과 또는 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하는 것이 원칙입니다. (금융감독원 분쟁해결기준, 암보험의 보험금지급기준 참조)

대법원 역시 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 또는 병리검사결과와 다르게 내려진 경우에는 암보험금 지급사유에 해당하기 어렵다고 판시하고 있습니다. (대법원 2020.10.15.선고 2020다234538,234545판결 참조)

결론적으로, 암진단 확정일은 최종적인 검사결과에 대하여 병리의사가 주치의에게 통지한 날! 즉, 조직검사결과 보고일자로 보아야 합니다.

그러므로 질문자님의 경우에는 암진단확정일을 22.4.20로 볼 수 있으므로 보장개시일 경과날짜로 암보험금을 받을 수 있을 것으로 사료됩니다.

다만, 최근에 보험회사에서 이런 케이스에 대하여 고의로 이상증세를 숨겼다고 판단하여, 민법 제 103조 반사회질서의 법률행위에 해당하여 무효에 해당한다는 주장을 종종 펼치고 있으니… 전문가의 도움을 받아 보시는게 좋습니다.

(이전에는 사기에 의한 무효계약등을 주장하기도 하였습니다. 고지의무위반으로 안되니 다른 다양한 방법으로 부지급처리하고 있는 실정입니다.)

많은 의뢰인분들의 사연을 들으면, 보험회사왈 "너가 낸 진단서는 암이라고 써져 있지만, 우리가 판단했을때는 아니야~~"라며 부지급 면책통보하는 경우가 너무나도 많습니다.

그런데 이미 한번 결정된 사안을 돌리기는 정말 힘든 과정이 필요하고, 그 결과 또한 안 좋을 확률도 높습니다. 그러니 조금 애매하다싶은 경우라고 판단된다면 청구전에 사전상담을 받아보시는 것도 좋습니다.

보험금과 손해액산정 전문가 손해사정사와 함께 하시기 바랍니다.

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