직장유암종 내시경검사 진단비 코드 검토 경계성종양 D37.5 일반암으로 가능할까?

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

건강검진 내시경 검사를 하다보면 조직검사를 시행하는 경우가 많습니다.

이런 경우 일반 양성종양인 관상선종이 대부분이지만, 간혹 점막내암에 해당하는 고등급 이형성증(high grade dyplasia)에 해당하는 D01코드 또는 이번 포스팅의 주제인 직장유암종(신경내분비종양)에 해당하는 D37.5 or C20에 해당하는 진단이 내려질 수도 있습니다.

그러면 어떤경우에 일반암이 되고 경계성종양이 될까요? 자세히 한번 알아보도록 하겠습니다.

1. 일반암? 경계성 종양?

직장유암종, 신경내분비종양은 대부분 C20 직장의 악성신생물에 해당하는데 어떤 경우에는 D37.5 경계성종양으로 진단되기도 합니다.

그러면 어떤경우가 이에 해당할까요?

진단코드를 내리는 기준은 한국표준질병사인분류(KCD)에 의해 결정되는데, WHO, ICD-0등의 국제기준을 반영하여, 일정기간이 지난 후에는 업데이트가 되고 있습니다. 이를 구분하고자 KCD 1차, 2차 등 차수로 나누고 있으며, 현재 8차까지 업데이트 된 상태입니다.

그 중 5~7차 사이 기준에서는 종양의 크기가 작거나 침범이 미미한 경우등에는 D37.5 경계성 종양으로 진단코드가 내려집니다.

2. KCD 기준 이랬다~ 저랬다.

Q. 제가 C20 진단코드를 받았는데 보험회사는 일반암이 아니라고 하네요?

A. 보험회사 주장이 맞을 수도 아닐 수도 있습니다!

앞서 말씀드린 KCD 차수와 관련된 내용 말고도, 한가지 더 중요하게 알아야 되는 기준이 바로 보험 가입시기에 따른 약관 변동 내용입니다.

가입이 2020년 4월 1일 이전인지 이후인지에 따라 암의 진단시점 KCD 기준인지 가입시점 KCD 기준인지를 결정합니다.

그러므로 C20 악성신생물에 따른 일반암 진단을 받았다 하더라도 각자의 상황에 따라 달라질 수 있는 것입니다.

3. KCD 차수별 진단기준

앞서 두 가지 내용은 한국표준질병사인분류가 몇차수인지에 따라 달라질수도 있으며, 보험가입을 언제 하였느냐에 따라 적용되는 기준이 다를수도 있다는 것을 말씀드렸습니다.

먼저 정확히 KCD 차수 기준은 어떻게 되는지 살펴보겠습니다.

위의 사진에서와 같이 5차, 6차, 7차에서는 두가지의 분류로 나뉘어 지는데,

키포인트는 종양의 크기가 1CM 미만이고, 혈관 및 근육층 침범이 없는 경우 또는 L-CELL TYPE인 경우가 D37.5 경계성 종양에 해당한다는 점입니다.

4. 보험계약시점 VS 진단시점

자 이제 마지막이자 두번째 포인트입니다.

예전 약관기준에서는

약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제 N차 한국표준질병사인분류에서 정한 질병을 말합니다.

단, 제 N차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 위 질병이외에 추가로 암으로 분류하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하도록 합니다.

라고 명시되어 있어서 피보험자 입장에서 유리한 측면이 있었으나 이에 대한 해석의 차이가 보험회사측과 너무나 대조적이어서

대법원 2018.7.24.선고 2017다256828판결, 2019.7.23. 금융분쟁조정위원회 결정(제2019-5호)의 결정이 내려지기 전까지 정말 많은 분쟁 요인들이 있었습니다.

그래서 2020년 4월 1일 이후에는 약관에 명확하게 "진단 시점" 기준으로 바뀌었습니다.

이처럼 직장유암종, 신경내분비종양에 대한 진단기준은 히스토리가 있고 일반분들에게는 다소 어렵고 난해합니다.

더군다나, 암 진단받아서 치료받고 수술받고 심신이 너무 힘들고 지쳤는데 보험회사는 암이 아니라고 합니다. 너무나 속상합니다.

혼자 고민하지 마시고 혼자 힘들어 하지 마시기 바랍니다.

보험금 손해사정은 국가공인 전문가인 손해사정사에게 맡기시고, 치료와 회복에 전념하시기 바랍니다.

사건위임은 전국 어디서나 진행 가능합니다.

부담없이 연락주세요!