사망 전 후유장해 중복으로 받을 수 있을까? 일상생활 기본동작 신경계 장해가 궁금하다면(ADLs)

안녕하세요.

손해사정법인 솔로몬의 보상센터장 최호균 신체손해사정사입니다.

통합약관 네번째 파트입니다.

이번 주제는 신경계 장해를 다루고 있어서 사망과의 연관성을 빼고 이야기 하기가 어려운 부분이라 같이 이야기 하려고 합니다.

이번 포스팅에서 자세히 다뤄보도록 하겠습니다.

1. 신경계의 장해

최초 사고나 질병으로 인하여 신경계에 장해가 발생한 경우 치료 도중 합병증 등으로 사망까지 발생하게 되는 경우가 종종 있습니다.

이런 경우 궁금한 점이 생기실 겁니다.

후유장해보험금과 사망보험금 둘다 중복 보상이 가능할까?

결론을 먼저 말씀드리자면

상황에 따라 다르다 입니다.

그럼 어떤 경우가 해당이 될까 궁금하실 텐데요.

우선 신경계의 장해가 어떤 장해이며 왜 사망보험금과 분쟁이 발생하는지 파악하는 게 우선순위이니 먼저 알아보도록 하겠습니다.

2.신경계에 장해를 남긴 때?

신경계에 장해를 남긴 때라 함은

장해분류표상

" 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 일상생활 기본동작 제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다." 라고 명시되어 있습니다.

여기서 일상생활기본동작 제한에 관한 명칭은 ADLs라고도 하는데 약관에 명시가 되어 있습니다.

3. 일상생활 기본동작(ADLs)

ADLs는 5가지의 기본동작을 구분하고, 각 동작에서 세부적으로 장해율(지급율)을 정하고 있습니다.

최소는 3%부터 최대 40%까지 항목별 평가를 받게 되어 있는데, 총 지급율 합계가 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정이 되지 않습니다.

또한, 한시장해 5년이상의 장해는 원래 장해율의 20%를, 이하는 지급되지 않습니다.

그리고, 장해진단은 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의를 통해 이뤄져야 하고,

신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈,귀,코,팔,다리등)은 해당 기준으로 평가하고 그 중 높은 지급율을 적용합니다.

세부기준은 아래와 같습니다.

4. 사망보험금과 중복 가능?

이제 이번 포스팅의 주제에 도달했습니다.

신경계의 장해는 뇌졸중, 뇌손상, 척수손상등이 발생하는 것을 조건으로 삼고 있습니다.

이런 환자분들 중 심하게 다치거나 질병이 발생한 경우에는 신체의 마비 또는 식물인간 상태가 되어 앞서 설명한 신경계(ADLs,일상생활기본동작제한) 후유장해 상태가 되어 침상치료를 오랫동안 받게 되시는데 호전가능성이 없는 경우 사망으로 이어지는 상황이 발생합니다.

이런 경우

"후유장해보험금과 사망 둘다 중복으로 지급받을 수 있을까?" 라는 질문이 들 수 밖에 없는데요.

앞서 말씀드린바와 같이

상황에 따라 가능할 수 도 있고, 불가능 하기도 합니다.

그 이유로는

" 12개월 동안(18년04년 이전 가입기준은 6개월 적용) 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가하며, 이 기간이 지난 후에도 만약에 호전가능성(기능 향상)이 있는 경우와 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 평가를 유보한다." 라고 약관에 명시되어 있기 때문입니다.

그래서 법원의 판결 내용도 각각 다릅니다.

예전 약관 기준(12개월이 아닌 6개월 적용) 사고 수상 후 8개월 후에 장해평가를 받아 제출하여 심사하던 중 2개월 후에 사망한 경우에는 "단기간내에 사망이 예상되는 경우", "사망으로 가는 일시적인 장해상태 단계"로 보아 사망보험금만 지급하라는 대법원 판결도 있고

반대로

수상 후 16개월 후에 평가를 받았는데, 이후 9개월 넘게 치료를 받다가 사망한 사건에서는 사망으로의 진행과정에서 나타나는 일시적인 증상이라고 보기 어렵다라고 하여 후유장해와 사망보험금 전부를 지급하라고 판결한 사도 있습니다.

정리하자면 이 분쟁에서의 키포인트는

"사망으로 가는 일시적인 장해상태냐 아니냐 또는 호전가능성이 있었냐 없었냐 입니다."

이런 부분들은 일반적으로 보험소비자들이 의학적으로 근거를 들어 주장하기가 상당히 어렵습니다.

반대로 보험회사는 손해사정과 보험금심사를 업으로 하는 전문인력들을 보유한 거대한 대기업입니다.

혼자서 고민하고 외로이 싸우지 마시기 바랍니다.

손해사정법인 솔로몬의 4인의 독립손해사정사들과 함께 헤쳐나가시길 바랍니다.

전국어디서나 사건 진행가능합니다.

간단한 전화상담은 무료이니 부담없이 문의 주시기 바랍니다.

(단, 2~3주 염좌,좌상,타박상 교통사고 사건, 단순 과실문의등은 상담이 어렵습니다.)