도수치료 과잉진료라며 보험회사 현장심사가 나온다면

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 보상센터장

최호균 손해사정사입니다.

보험금의 지급관련 분쟁 중

큰 이슈가 있었던 몇몇 항목들이 있습니다.

예를 들면

1. 10여년전 생명보험 자살보험금 지급 논란

2. 도수치료, 체외충격파 실손 관련

3. 갑상선 전이암 지급 분쟁

4. 백내장 통원 또는 입원 대상 분쟁

5. 최근 무릎 줄기세포 주사 등

거의 1~2년 주기로 사회적으로 큰 이슈가

되는 보험금 분쟁이 발생하는데요.

개인적인 생각으로는

자살보험금이나 갑상선암등의 경우에는

의학적 견해와 약관과 법률상 해석등이

주된 논의로 정말 바람직한 현상이라고 생각되나

도수치료, 백내장, 줄기세포등은

그런 내용이 아니기에 보험회사의 강경대응이

이해가 아예 안되는 것은 아닙니다.

(개인적인 의견입니다.)

이번 포스팅은

그 중 도수치료에 대한 아주 정말

적나라한 이야기를 해볼까 합니다.

1. 도수치료란?

도수치료란?

저도 개인적으로 거북목때문에

몇 번 도수치료를 받아 봤는데

정말 몸도 가뿐해지고 통증도 많이 사라져서

좋은 효과를 얻었던 기억이 있습니다.

이렇듯 도수치료는

환자분들에게 좋은 효과를 주는 치료방법인데

왜 보험회사가 민원과 소송을 감당하면서

제대로 지급을 하지 않는 걸까요?

그건 바로 비용때문입니다.

보통 도수치료는 1회당 5~20만원 정도로

일반 물리치료비와 비교해서 정말 비쌉니다.

그런 이유와 더불어

실손보험 10대 비급여 지급보험금 중

도수치료비와 체외충격파가 56.87%에 육박하여

(이투데이 기사 참조)

보험회사 입장에서는

적극적으로 막을 수 밖에 없는 상황입니다.

출처:줄줄 새는 보험료…결국 가입자 '쥐어짜기' [멍든 실손보험 下] – 이투데이 (etoday.co.kr)

개인적으로도 7~8년 전부터

정형외과, 신경외과등의 의원급들의 병원들이

입원병상을 없애고

도수치료실로 리모델링을 많이 하는 현상들을

보면서

언젠가는 보험금 관련 문제가 되리라

생각했던 적이 기억이 납니다.

이젠 입원하고 싶어도 한의원이나 한방병원들만 입원이 여유있고,

일반 동네 의원급들의 병원은 입원실이

턱 없이 부족해 선의의 사고환자들이

불편함을 겪는 이 사태가 참 안타깝습니다….

2. 보험회사에서 현장조사가 나오는 이유?

보험회사에서는

처음부터 현장조사를 내보내 위탁업체에

손해사정업무를 맡기지 않습니다.

보통 수개월 또는 1년이 지난 시점

또는 치료 횟수가 수십번을 넘어가는 시점에

보험회사는 평소와 다르게

청구 3일 이내 지급하지 않고

보험금의 적정성 평가를 위해 현장조사를

내보낸다는 안내문자가 옵니다.

현장조사를 나오는 이유는!

앞서 말씀드린 것처럼 비급여 물리치료 항목이

실손보험의 지급보험금중 절반 이상을 차지하고

도수치료 1회 비용이 비싸기때문에

보험회사 입장에서는 보험금 관리를 할 수 밖에 없습니다.

그래서 현장조사를 통해

보험금 적정성 평가 및 향후 지급유무에 대한

지급심사를 진행하고자 하는 것입니다.

더 세부적으로 들어가면

질병 또는 상해 발생 이후

진행된 도수치료에 대하여

인과관계가 있는지?

향후 치료가 필요한지?

적정횟수는 몇번인지?

증상의 호전이 있었는지?

에 대한 내용을 파악하기 위해서 입니다.

3. 대응방법은?

보험회사의

현장심사 목적은

지급, 삭감 또는

계속적 지급을 위한 근거자료의 확보일 것입니다.

그러나

개인적으로 도수치료관련 업무를

몇 번 진행해 보았고,

주변 지인 손해사정사분들과 이야기를 나눌 때

보험회사가

현장심사 이후

"아~ 그렇구나 계속 도수치료 받아야 되는구나

내가 잘몰랐네!

알았어! 계속 지급해 줄께!

마음 편하게 치료받아!"

이런 경우가 없었습니다…..

지급 거절, 삭감 또는

이번까지만 지급하고 다음에 청구하면 못 준다

확인서 작성해달라 등등

대부분이 부지급 결과였습니다.

이런 암울한 상황이지만

실제 도수치료가 필요하여 계속적 치료를

받아야 되시는 피보험자(환자)분들에게

조금이나마 도움이 되는 대응 방법을

알려드리고자 합니다.

1. 의료자문은 가능한 동의하지 말자!

의료자문은 보험회사와 계약되어 있는

의료자문업체 또는 의사분들에게

치료기록등 의무기록사본등을

서류로만 전달하여 (환자를 직접 보지 않음)

" 이 환자의 도수치료 적정횟수는 어떻게 되죠?

인과관계 있는 치료인가요?

앞으로도 필요할까요?"

등을 묻는 절차입니다.

과연

누구편에 치우칠까요? ^^

가능한 의료자문을 거절하세요.

자문의가 아니다라고 하는 순간

나를 치료한 주치의의 진단, 소견보다

우선시 되는 마법을 경험하게 됩니다.

(이런 문제로 최근 법원 판결이나, 의료자문제도상으로 주치의의 의견을 최대한 중요시 해라

라는 취지의 판례들이 많습니다..

보험회사가 소송까지 많이 갔다는거죠….)

단! 주의해야 할 것은

보험회사는 의료자문을 동의하지 않는 경우에

보험금 지급거절이 아닌

보험계약자등의 조사협조 거부로 "보류"처리

할 가능성이 상당히 높습니다.

(이 또한 금감원이 의료자문 동의하지 않는다

하여 보험금 지급거절하지마! 했더니

보험회사는 지급이 아닌 보류로 돌려버리는

아주 기가 막힌 전술입니다.)

2. 주치의 소견서를 활용하자!

주치의에게 지금 받고 있는

진료가 타당하고 효과도 있으며

앞으로도 어느 정도까지는

받아야 된다는 내용의 소견서를

발급받아 제출하시기 바랍니다.

다만, 더무 모호하게 쭉~~~~~계속

무조건 받아야 된다는 소견은

받아 들여지지 않을 확률이 높습니다.

위의 의료자문에 관한 내용인데

보험회사는 학회에서 나온 논문 중

"도수치료는 근본적인 치료가 아니고

치료의 적정횟수도 12~18회 정도 사이다"

라는 내용이 있는데 아주 잘 활용하고 있습니다.

참고하시기 바랍니다.

그리고 제 개인적인 생각이지만

도수치료가 분명 효과가 있는 것은 맞지만

저 또한 너무 과하게 도수치료를 받는 것은

문제가 있다고 생각됩니다.

특히나

퇴행성 질환 또는 신경계손상, 골절등으로

발생된 문제라고 한다면

근본적인 치료 외에

부가적인 보조치료목적이

도수치료인 것이지

근본적인 치료라고 생각하지 않습니다.

제 개인 견해이니 이해해주시기 바랍니다.

3. 소비자 선임권을 활용하자!

보험금 청구 후 현장심사 안내 시

"보험계약자 등이 10일(이전에는 3일) 이내

손해사정사를 직접 선임하고

보험회사에 통보하여 보험사의 승인을 얻으면

직접 선임한 손해사정사가 손해사정업무를

담당할 수 있다!"

라는 취지의 안내를 받게 됩니다.

현재 소비자 손해사정사 선임제도는

"단독 실손보험"에 한하여 시행되고 있습니다.

(2024.8.7. 법 개정이후에는 달라질 수 있습니다.)

이 경우

보험회사쪽이 아닌

독립손해사정사를 골라서 선임하여

손해사정업무를 진행할 수 있으며

비용 또한 보험회사에서 부담하게 됩니다.

보험회사와 계약관계가 없는

독립손해사정사를 선임하면

객관적이고 공정한 입장에서 손해사정업무를

행할 수 있겠죠?

거기다 선임비용까지 공짜?

안 할 이유가 없는 거죠.

단, 보험회사의 선임에 대한 보수가

현저히 적어서

(정말 최저임금도 안나올 정도입니다.)

소비자 선임제도에 동참 하지 않는

독립손해사정사분들이 많습니다.

솔직히 어쩔 수 없다고 생각합니다.

최저임금도 안나오는 상황이 많은데

어찌 본 업무를 포기하고 무조건 적인 희생을

강요할 수 있겠습니까?

독립손해사정사분들도

다 누군가의 부모님이고 가장일 텐데 말이죠.

이 제도는 제가 봤을 때

많은 변화가 일어나야 합니다.

(보수부터 절차, 결정과정등

모든 관련 업무 전반적으로)

도수치료 외에 비슷한 케이스로 체외충격파가

있지만 거의 비슷한 내용으로 따로 다루지는

않을 예정입니다.

정말 속 시원하게 다 오픈해서

글을 한번 써봤습니다.

도움이 되셨길 바라며

이만 마치고자 합니다.