어깨골절로 후유장해 보상 궁금하시다면 사고기여도까지?

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 보상센터장

최호균 손해사정사입니다.

사고로 어깨가 골절이 되었다면

후유장해가 남을 확률이 높은데요.

다만, 어깨 골절이 되었다는 진단과 사실만으로는

장해가 남는다고 판단할 수 없습니다.

골절의 형태, 부위, 수술여부, 골유합의 진행,

외상성 관절염의 발생확률 등

여러 가지를 종합적으로 판단해봐야 합니다.

이번 포스팅에서는

어깨 골절에 대한 사고 보상을 제대로 파헤쳐 보겠습니다.

1. 사고의 원인부터!

사고는 갑자기 예측하지 못하는 원인으로 발생합니다.

교통사고, 길가다가 움푹 패인 곳에 넘어지는 사고,

근무 중 발생한 사고, 자전거를 타다가 발생한 사고 등

사고의 경위는 다양합니다.

이처럼 다양한 원인들로 발생한 사고는

어떤 사고냐에 따라

적용되는 장해평가기준이 다릅니다.

대표적으로

교통사고나 영조물, 영업배상, 일상배상책임등의

타인 또는 시설물등으로 인한 사고가 발생하였다면

"맥브라이드 평가기준"에 따른 노동능력상실율에 따라

최대 100%까지의 상실율을 평가 받습니다.

두번째로는

근무 중 발생한 사고의 경우

산재보험으로 처리되는데 산업재해보상보험의

장해급여 평가기준에 따라

1급~14급까지의 장해급수를 산정합니다.

다만, 산재보험 외의 근재보험을

추가적으로 처리하는경우에는

앞선 맥브라이드평가방법을 적용합니다.

마지막으로는

정말 본인의 100% 잘못으로 발생된 사고의 경우에는

배상책임의 주체가 없기 때문에

생명손해보험 통합약관상 장해평가 분류표상

장해율(지급율)을 최대 100%까지 적용합니다.

(이 경우는 본인이 가입한 보험 중 상해후유장해, 재해장해 등의 특약에 가입이 되어 있어야 합니다.)

장해의 종류가 다르다면

당연히 평가방식 또한 상이하게 다를 수 밖에 없습니다.

꼭! 명심하세요!

사고 유형에 따른 알맞는 장해평가를 받으셔야 합니다.

2. 골절 부위가 어디?

어깨 골절이라고 다 같은 골절이 아니며

골절의 형태에 따라 분쇄골절, 간부골절, 원위부, 근위부등의 명칭이 붙습니다.

여기서 중요한건

골절 형태의 분류도 당연히 중요하지만

관절부위의 골절이냐 아니냐가

키 포인트입니다.

관절부위의 골절이 발생하면

관절면의 침범이 발생할 수도 있고,

신경등에 손상이 발생할 수도 있으므로

추후에 강직 또는 근력저하등의

후유증이 발생할 수 있습니다.

더불어 관절면에 존재하는

인대나 신경등이 손상 될 수 있으므로,

이런 증상에 대한 확인도 필요합니다.

그러나 반대로 관절부위가 아닌 곳의 골절의 경우

골유합만 잘 되면 정상적으로 치료되는 경우가 대부분이며, 이런 경우에는 후유증이 없는 경우도 있습니다.

또한, 단순 금이 가서 수술을 시행하지 않은 경우도

마찬가지 입니다.

다만, 골절의 형태가 단순 금이 간 것이 아니라

뒤틀리며 틀어지며 골절되는 형태등의 경우에는

지연 유합 및 불유합, 가관절등이 발생할 수 있으므로

이 부분은 꼭 체크하셔야 합니다.

3. 사고기여도?

어깨는

목과 허리처럼 자주 사용하는 관절 중의 하나로

나이가 들면 자연스럽게 퇴행이 되는 부위 중 하나입니다.

흔한 표현으로 오십견이라는 이야기도 있지요.

그래서, 연령이 많으신 분들의 경우

골밀도 검사를 시행하게 되면

대부분 -의 결과수치를 받게 되시는데

T-SCORE 기준으로

-1.0까지는 정상으로 보지만

-2.5까지는 골밀도 감소증으로,

그 이상이면 골다골증으로 보통 판단되는데

보험회사에서는 이러한 검사수치를 가지고

사고기여도를 적용하는 경우가 종종 있습니다.

물론 20대의 건강한 정상적인 뼈의 밀도 수치에 비하면

낮을 수 밖에 없기 때문에

같은 충격을 받더라도 골절이 되느냐 안되느냐의

차이가 발생할 수 있다는 건 맞지만

문제는 너무 과하게 산정하는 경우가 많다는 것입니다.

그리고 손해사정사로서 개인적인 의견으로는

교통사고나 일반 사고의 경우에는

보험료의 부담주체가 피해자가 아니기 때문에

적절한 사고기여도를 적용하는 것은 인정하지만

개인보험의 경우

나이, 연령, 기왕증을 감안해서

보험료를 차등으로 책정하고 있는데도

한번 더! 사고기여도라는 명목으로 적용하는 것은

이중적인 부분으로 인정할수 없다고 생각합니다.

물론, 저의 이런 견해를

보험회사가 다 인정했다면 정말 좋았겠지만

아쉽게도 보험회사는 절대 그러지 않았고, 앞으로도

그러지 않을 것이라 감히 합리적인 예측해봅니다.

다시 본론으로 들어와서

개인보험의 경우에는

골밀도 검사수치상 T스코어 말고도

Z-SCORE라는 수치도 있는데요.

간단히 심플하게 설명하면,

T는 정상체와의 비교

Z는 동일연령대와의 비교 수치입니다.

그러므로 상해후유장해등의 특약의 경우에는

Z스코어도 같이 검토해봐야 하는 것이

타당하다는 것이 저의 견해입니다.

보험보상이라는 것은

단순히 진단명만으로 결정되는 것이 아닙니다.

앞서 말씀드린바와 같이

골절의 형태, 부위, 손상의 정도등

이로 인하여 발생되는 후유증

또는 예측되는 외상성관절염등등

전체적으로 판단해야 합니다.

보험회사는 이러한 부분에 대하여

전문적으로 업무를 행하는 거대 집단이며,

수 없이 많은 전문가들이 포진되어 있습니다.

혼자서 절대로!

제대로된 대응을 할 수가 없습니다.

솔로몬손해사정법인은

수십년의 경력들을 가진 독립손해사정사 4명이

함께 하는 법인입니다.

각자의 전문분야도 있고

관련 사건처리 경험이 풍부합니다.

혼자 고민하지 마시고

함께 하시기 바랍니다.

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