특정 파킨슨병 진단비 지급거절? 복잡한 보상기준! (feat. 시니어7대보장특약)

솔로몬손해사정법인 보상센터장

최호균 손해사정사입니다.

최근 몇 년 동안 치매관련 보험금이 판매가 많아 지면서 지급에 대한 분쟁도 많이 발생했었습니다.

그런데 요새는 치매보험금에 파킨슨병을 보장하는 특약들이 같이 나오면서 파킨슨진단비 또한 지급거절되는 사례가 꽤 나오기 시작했는데요.

자세히 한번 알아보도록 하겠습니다.

1.파킨슨병은 어떤 병인가요?

파킨슨병은 간단히 말하면 퇴행성 뇌질환으로 인하여 신체운동기능의 이상이 발생하는 것을 말합니다.

많은 분들이 치매와 파킨슨을 헷갈려 하시는데요.

치매는 뇌기능의 손상으로 인지기능이 저하되는 것

파킨슨은 운동기능의 저하가 발생되는 것

으로 간단히 이해하시면 편하겠습니다.

증상으로는 서동증(운동느림), 근육강직, 안정시 떨림등이 대표 증상이지만

자율신경계 증상(기립성 저혈압, 성기능, 소변장애), 위장관 장애, 인지장애 등의 비운동성 증상들도 동반되기도합니다.

2. 약관상 진단기준은?

파킨슨 진단비는 두가지로 나뉩니다.

첫번째는, 일반 "파킨슨 진단비"

두번째는 시니어특정질환 또는 7대보장특약등에 포함되어 있는 "특정 파킨슨 진단비"

1) 파킨슨 진단비

아래와 같이

신경과 전문의가 MRI, SPECT, PET, 뇌척수액을 기초로 진단을 내려야 하며,

한국표준사인분류상 G20 파킨슨병 진단코드만 해당됩니다.

( G21, G22, G23 G25는 보장 제외)

출처: 흥국생명 치매담은 다사랑보장보험

2) 특정 파킨슨 진단비

특정 파킨슨 진단비는 흔치 않은 특약인데

어떤 시니어특정질환에서는 일반 파킨슨병 진단기준과 같으나

간혹, "특정"이란 단어가 앞에 붙는 경우가 있습니다.

이 경우에는 진단기준 및 지급 기준 자체가 완전히 다릅니다.

출처: 삼성생명 간편종합보장보험건강하고 당당하게

병원에서

"G20에 해당하는 파킨슨병입니다"

라고 진단서를 작성해 주었어도

내가 가입한 보험약관상 진단과 지급기준에 맞는지 판단하고 이에 따라 주장하는 것은 쉽지 않습니다.

위의 분류처럼

같은 진단이라도 보장하는 특약 및 상품구성에 따라 달라지기 때문입니다.

특히 "특정 파킨슨 진단비"는

" 영국파킨슨병협회뇌은행(UKBB)진단기준과

치료제 처방일 365일 이상이 조건입니다."

약관상 전혀 다른 진단기준을 적용하고 있습니다.

3. 임상적 판단 또한 중요!

파킨슨병 진단에는

신경학적 검사와 전문의의 병력청취가 가장 중요하며, MRI나 CT등의 검사들은 보조적인 수단으로 활용되고 있는데

검사결과 특이사항이 없을 수도 있습니다.

그러면 약관상 검사결과 기준에 부합하지 않게 되는거죠.

(보험회사는 이를 근거로 지급거절하기도 합니다.

실제 저희 법인 처리사례 또한 같은 케이스입니다.)

이런 경우!

임상적 진단기준이 중요하며,

전체적인 병원기록, 치료내역, 검사결과등 모든 자료를 종합적으로 검토하여, 타당함을 주장해야 합니다.

저희 솔로몬손해사정법인은

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