[파주손해사정] 외상성뇌출혈 요양치료중 사망 손해사정

손해사정법인 솔로몬입니다.

이번포스팅은 외상성뇌출혈로

와상상태에서 요양중이던 피보험자가

사망한 사건처리사례와 관련하여

중요 내용 몇가지를 알려드리고자합니다.

1. 외상성뇌출혈은 진단비 가능? 불가능?

뇌졸중, 뇌출혈, 뇌혈관질환의 특약을 보면

일반적으로 보상하는 진단코드는

아래와 같이 질병으로 발생한 진단명에 한하여 보상합니다.

하지만, 최근에는

외상성뇌출혈 또한 보상이 가능한 특약들이 있습니다.

바로 특정외상성뇌출혈, 외상성뇌손상등의 진단비입니다.

그러므로, 본인이 가입한 보험증권에 해당 특약들에

가입이 되어있는지 확인 후 진단비는 청구하시면 됩니다.

다만, 요새 질병으로 인한 뇌출혈,뇌졸중,뇌경색등의 관련 보험금은

정말 분쟁이 많습니다.

그 이유는 보험회사에서 약관에서 구체적으로 명시되지 않은 별도의 심사기준을 내세워

그에 부합하느냐 아니냐 판단하는 경우가 많기 때문입니다.

그러한 보험회사의 의견에 힘을 실어주는게

보험회사측에서 진행하는 의료자문인데

보험회사와 연계되어 있는

대학병원 전문의 또는 의료자문센터 같은 곳에서

과연 공정한 의료심사결과를 받아 볼 수 있는지

참 아이러니한 상황입니다.

보험회사 의료자문 관련된 자세한 내용은

아래 기사로 대체합니다.

[단독] 금감원, '대학병원 진단 개입' 보험회사 조사 착수 – 오마이뉴스 (ohmynews.com)

[단독] 금감원, '대학병원 진단 개입' 보험회사 조사 착수 <오마이뉴스> 보도후 전격적… 전수조사 가능성도 www.ohmynews.com

'뇌출혈인데'…무리한 의료자문으로 보험금 거부한 현대해상 – 오마이뉴스 (ohmynews.com)

'뇌출혈인데'…무리한 의료자문으로 보험금 거부한 현대해상 [제보취재] 수술의사 소견은 무시…"소비자만 피해, 제도 개선해야" www.ohmynews.com

2. 상해후유장해 상해사망 둘다 보상가능?

정말 첨예하게 분쟁이 발생하는 내용입니다.

상해사망후유장해 담보는

하나의 담보에 사망과 장해를 묶어놨기 때문에

장해상태 이후 사망건의 경우

둘중 하나만 지급할 수 밖에 없습니다.

(별도로 지급한다는 내용이없는 경우)

하지만

상해사망과 상해후유장해 담보

두 가지를 별도로 가입한 경우에는

피보험자(환자)분의 상태 및 경과에 따라

둘 다 지급될 수도 있고,

하나의 담보만 지급될 수 있습니다.

그 이유로는 약관에

의학적으로 뇌사판정을 받는 경우에는 장해의 판정대상에 포함하지 않는 점

(단, 식물인간상태는 판정대상입니다.)

뇌손상 등 신경계의 질환등은

외상후 6개월(2018년04월01월 이후에는 12개월)이 지났다 하더라도,

뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는경우 또는

단기간 내에 사망이 예상되는 경우에 6개월의 범위 내에서 장해평가를 유보한다.

라고 명시되어 있기 때문입니다.

3. 관련 판결 검토

가. 전주지방법원 2022.4.28 선고 판결

이 사건에서는 최초낙상사고 이후 좌골신경마비증세로 3년간 치료하던 중

우울증으로 인하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살하였다는 점이 인정되어

상해후유장해 + 상해사망 둘다 수령하였습니다.

개인적으로는 하나의 사고로 발생한 것이 아니라고 판단되므로

당연히 지급해야 하는 사례라고 봅니다.

아마, 보험회사는 심실상실 상태에서 발생한 상해사망이 아니라는 점을 포인트로 잡아

소송으로 진행하였을 확률이 높습니다.

나. 대법원 2022.10.27 선고 판결

최초 욕실에서 미끄러져 머리를 부딪쳐

외상성 뇌경막하출혈, 두개골 골절, 뇌경색의 상해를 입었고

180일 이후

신경계 장해율 100%(일상생활기본동장Adls) 후유장해 진단하에

보험금을 청구하였는데

보험금 청구 이후 3개월 뒤에 간질발작 및 폐렴으로 사망한 사건입니다.

결론적으로

후유장해 진단과 사망과의 기간이 몇개월 되지 않았지만,

후유장해 판정 당시 단기간 사망으로 가능 단계로 볼 수 없는 상태였고,

장해의 확정상태임이 인정받아 후유장해보상이 인정된 케이스 입니다.

(단, 사망보험금과 별도로 지급되었는지는 확인이 필요합니다,

1심,2심,대법원판결 판결내용에는 중복지급해라 내용이 명시되어 있진 않았습니다.)

다. 대법원 2023.3.17 선고 판결

하나의 사고로

외상성뇌출혈과 우측 팔의 외상성절단의 진단을 받고

사고 이후 2틀이 지난 후 사망한 사고에서

보험회사는 망인이 입은 오른쪽 팔 절단으로 인한 상해는

그 증상이 고정된 것이 아니므로 이 사건 공제약관에서 정한

일반후유장해 장해상태가 발생하였다고 볼 수 없다고 판단했으나,

재판부는 사망의 직접사인은 외상성 뇌출혈이고

팔의 절단은 접합수술이 불가능 하여 단단성형술을 시행받은 직후 이므로

치료의 호전 가능성이 전혀 없고, 그 증상이 고정된 것으로 볼 수 있으므로

두 가지 보장 전부 다 지급해야 한다고 판결하였습니다.

마무리

앞서 살펴본바와 같이

상해사고 발생하였고

이에 대한 후유장해 진단 후 사망한 경우

개별적인 신체상황, 진행경과등

여러가지 상황에 대한 복합적인 판단이 필요합니다.

혼자서 고민하지 마시고

손해액 산정 및 보험금 산정

전문가인 손해사정사와 함께 하시기 바랍니다.

부담없이 전화주세요.

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